年4月7日晚，安必平医院病理科主任郗彦凤来为大家分享FISH技术在淋巴瘤诊疗中的应用。郗主任主要从FISH技术检测概要、FISH探针在淋巴瘤亚型中的应用及判读进行介绍，最后用几个实际案例来分享应用的经验，内容之详尽丰富，也为很多病理诊断老师提供了经验和启发。
弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）
DLBCL占非霍奇金淋巴瘤的30%-40%，其多种亚型，形态学、免疫表型、细胞遗传学及分子特征各不相同，DLBCL最常见的遗传学异常有：
?t(3;14)(q27;q32)即BCL6-IGH:发生频率30~40%
?t(14;18)(q32;q21)即IGH-BCL2发生频率20~30%
?t(8;14)(q24;q32)即c-MYC-IGH:发生频率7~15%
若同时伴有18q21/BCL2和8q24/C-MYC基因重排患者，临床进展非常快，预后差。
C-MYC基因
当发生MYC-IGH或MYC-IGK或MYC-IGL重排（单打击）后，MYC的细胞增殖加速器功能更是发挥的一览无余，这也是Burkitt淋巴瘤增殖如此迅速的原因。
Burkitt淋巴瘤中MYC确实经常与IGH、IGK、IGL易位，但高达50%的DLBCL患者MYC涉及包括BCL6、PAX5等在内的Non-IG易位，当MYC易位伙伴为IG时，患者的预后才会更差。若易位没有累及IG基因，单纯MYC基因受累的DLBCL侵袭性比较低。
BCL2基因
BCL-2基因异常情况下：BCL-2基因会和其它基因重排，最常见的还是免疫球蛋白基因（重链和轻链均可重排）。
双打击淋巴瘤
同时具有MYC和BCL2或BCL6基因易位的B细胞淋巴瘤；预后差的原因：MYC重排导致肿瘤细胞增殖，BCL2（或6）重排则肿瘤细胞不凋亡，这就是双打击淋巴瘤DLBCL患者的增殖高，进展快，治疗难度大的原因。
滤泡性淋巴瘤（FL）
FL占非霍奇金淋巴瘤的22%-35%，仅次于DLBCL；常见t(14;18)(q32;q21)即IGH/BCL2重排，发生频率高达90%，t(14;18)未见重排者通常存在BCL6基因重排。
MALT淋巴瘤
MALT淋巴瘤占非霍奇金淋巴瘤~8%，常发生的基因异常有：
①t(11;18)(q21;q21)API2-MALT1，~15-40%
②t(1;14)(p22;q32)BCL10-IGH，~4%
③t(14;18)(q32;q21)IGH-MALT1，~5-20%
其中①、③常见于胃肠消化道、呼吸系统等；②常见于涎腺、皮肤、眼及附属器、肝脏病变等。
Burkitt淋巴瘤（BL）
BL占非霍奇金淋巴瘤的~2.5%，遗传学改变以MYC基因重排为主：
?t(8;14)(q24;q32)c-MYC/IGH:75~85%
?t(2;8)(p12;q24)IGK/MYC:~10%
?t(8;22)(q24;q11)IGL/MYC:~5%
另：5~10%DLBCL患者亦可发生t(8;14)，提示增殖活性高，进展快。
ALK+间变大细胞淋巴瘤
ALK+间变大细胞淋巴瘤（ALK+ALCL）多在三十岁之前发病，占成人非霍奇金淋巴瘤的3%，儿童淋巴瘤的10-20%，并以男性占多数（6.5:1）最常见的遗传学异常：
?t(2;5)(p23;q35)ALK-NPM~75%
?t(1;2)(q25;p23）TPM3-ALK
?t(2;17)(p23;q23)ALK-CLTCL
?t(X;2)(q11;p23)MSN-ALK等
ALK-间变大细胞淋巴瘤
ALK-间变大细胞淋巴瘤（ALK-ALCL）多见于老年人，＞61岁，无性别差异（男：女=0.9:1），DUSP22重排约占30%ALK-的病例，预后较佳，5年生存率约90%，由于DUSP22与IRF4两个基因均位于6号染色体长臂，位置紧邻，IRF4可用来检测DUSP22异常。
原发皮肤间变大细胞淋巴瘤
原发性皮肤ALCL约占皮肤淋巴瘤的10%左右，目前已证实原发性皮肤ALCL和ALK-原发性系统性ALCL是两个不同的实体；IRF4位于6p25，IRF4基因断裂在原发皮肤ALCL中具有很高的特异性及阳性预测值（99%和90%）可用于辅助诊断。
伴IRF4基因重排的大B细胞淋巴瘤
仅占弥漫大B细胞淋巴瘤的0.05%，它主要发生于儿童和年轻人，主要累及Waldeyer环或头颈淋巴结，分子生物学表现为IRF4基因重排（FISH检测IRF4基因断裂）。
套细胞淋巴瘤（MCL）
MCL占非霍奇金淋巴瘤~6%，最常见的遗传学异常：-t(11；14)（q13;q32）CCND1/IGH:~95%，传统细胞遗传学方法只能检出70~75%t(11；14)（q13;q32），FISH方法可检出率为80%~%。
小贴士
CCND1这种基因易位涉及免疫球蛋白重链（IgH）基因位点和CCND1/bcl-1基因位点，使得CCND1/bcl-1基因重排而与IgH基因增强子序列毗邻，引起编码cyclinD1蛋白的CCND1/bcl-1基因表达上调，导致cyclinD1蛋白的过度表达；与cyclinD1蛋白相比，t(11；14)（q13;q32）易位不易受其他因素的影响，是一种稳定的遗传改变，而且这种易位在其他淋巴造血系统肿瘤中很少发生。
以上淋巴瘤中的FISH应用主要涉及断裂探针以及融合探针，判读标准（山西省肿瘤病理科）分别为：
基因断裂判读标准
Ratio50%（25/50）判断为阳性结果，提示该样本基因发生断裂
Ratio10%（5/50）判断为阴性结果，提示该样本基因未发生断裂
Ratio在10%-50%之间，需增加计数50个细胞，重新计算Ratio
若Ratio≥15%（15/），则判断为阳性
若Ratio15%（15/），则判断为阴性
（分离的距离应至少大于2个信号直径的距离才可认为是异常信号）
基因融合判读标准
Ratio50%（25/50）判断为阳性结果，提示该样本基因发生融合
Ratio10%（5/50）判断为阴性结果，提示该样本基因未发生融合
Ratio在10%-50%之间，需增加计数50个细胞，重新计算Ratio
若Ratio≥15%（15/），则判断为阳性
若Ratio15%（15/），则判断为阴性
综合以上郗主任的介绍，接着也用科室生动的案例来进一步分享：
1
病例1
女，79岁，右颈淋巴结穿刺，镜下表现为中等大小异型淋巴细胞。
IHC：CD20+，CD3-,，CD5-，CD23-，CD21-，CyclinD1-，Ki67约80%+，CD10-，BCL-6约60%+，MUM1约20%+，BCL2+，Cmyc约80%+。
FISH：C-MYC基因断裂、BCL-2基因断裂、BCL-6基因未见断裂。
诊断：高级别B细胞淋巴瘤，伴C-MYC、BCL-2基因重排。
2
病例2
女，52岁，腹股沟淋巴结，镜下表现为小淋巴细胞积极状分布。
IHC：CD3-，CD20+，CD5-，CD23-，CyclinD1-，CD21显示滤泡树突网，BCL2+，BCL6+，CD10生发中心局灶+，MUM1-，Ki67生发中心约20%。
FISH：BCL-2基因断裂。
诊断：滤泡性淋巴瘤2级。
3
病例3
男,57岁，左腋下淋巴结穿刺。
IHC：CD3（-），CD20（弥漫+），Ki67（约20%+），CD23（滤泡树突细胞+），CD5（弱+），CyclinD1（-），CD10（-），CD21（滤泡树突细胞+），MUM1（10%弱+），Bcl-6（-），CD30（-），c-myc（-），BcL-2（约90%+），p53（约80%+），EBER(-)。
诊断：B细胞非霍奇金淋巴瘤，细胞小，胞浆空淡，增殖活性低，符合结内边缘区B细胞淋巴瘤。
FISH：MALT1基因未见断裂，部分肿瘤细胞呈现＞2对红绿融合信号，提示MALT1基因多拷贝。
诊断：结内边缘区B细胞淋巴瘤。
4
病例4
女，41岁，甲状腺右叶及峡部，镜下表现为甲状腺组织内可见弥漫分布的淋巴样细胞，细胞较大，核分裂像易见，可见星空现象。
IHC：CD3（-），CD20（+），Ki67（约90%+），CyclinD1（-），SOX-11（-），CD10（+），MUM1（-），BcL-2（-），Bcl-6（约80%+），C-MYC（约70%+），AE1/AE3（-），CD30（-），EBER(-)。
FISH：C-MYC基因断裂。
诊断：散发型Burkitt淋巴瘤。
5
病例5
男，37岁，胃窦活检，镜下表现为粘膜固有层见片状异型细胞。
IHC：AE1/AE3（-），CEA（-），CDX2（-），Syn（-），CGA（-），Ki67（约70%+），HER-2（0），LCA（-），CD3（-），CD20（-），CD68（-），CD30（+），CD15（+），A1K-1（+），MUM1（-），CD7（+），GranzymeB（+），TIA-1（+），CD4（+），CD8（-），EBER(-)。
FISH：ALK基因断裂。
诊断：ALK+间变大细胞淋巴瘤。
6
病例6
女，23岁，右扁桃体，镜下表现为鳞状上皮下间质内可见中等偏大的淋巴样细胞弥漫片状生长。
IHC：CD3（-），CD20（+），CD10（-），MUM1（约80%+），Bcl-6（约80%+），Ki67（约70%+），CD5（-），CD30（+），c-myc（约50%+），BcL-2（-），p53（突变型，+），AE1/AE3（-），EBer（-），
FISH：IRF4基因断裂。
诊断：伴IRF4重排的大B细胞淋巴瘤。
7
病例7
会诊病例：男，61岁，咽喉部，镜下表现为小淋巴细胞结节状增生。
原单位IHC：CD3-，CD20+，CD5-，CD10-，CD23-，BCL2+，BCL-6-，CyclinD1+，CD21-，KI67约20%+。
我院IHC：CD5（-），CyclinD1（+），CD10（-），BCL-6（-）。
FISH：CCND1/IGH基因融合。
诊断：套细胞淋巴瘤。
以上为本次讲座纪实的全部内容，可见淋巴瘤FISH应用普遍且广泛，而不同讲师的分享常听常新，可以温故而知新。
（直播回放）
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